FORMULARZ REJESTRACYJNY
Pola oznaczone gwiazdką * są wymagane
Rejestracja na Konferencję została zakończona. 

Imię*:
Nazwisko*:
Telefon*:
E-mail*:
Adres:
Ulica, nr domu/mieszkania*:
Kod pocztowy, miejscowość*:
Czy jest Pan/Pani Lekarzem? *

Numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy tylko Lekarzy):
Specjalizacja (dotyczy tylko Lekarzy):
Źródło, z jakiego dowiedział/a się Pan/ Pani o Konferencji
Prosimy o zaznaczenie wybranego kosztu uczestnictwa (ceny zawierają podatek VAT)*
1-wszy dzień skierowany do lekarzy oraz Świata Medycznego* (15 kwietnia 2016):
Rejestracja na 1-wszy dzień Konferencji (15 kwietnia 2016) została zamknięta. Osoby które są zainteresowane uczestnictwem w 1-wszym dniu Konferencji, a nie zdążyły wysłać formularza zgłoszeniowego, zapraszamy do rejestracji i płatności na miejscu, w dniu Konferencji. 
 
Na miejscu w dniu Konferencji, płatność tylko gotówką.

2-gi dzień, skierowany do osób niezwiązanych ze Światem Medycznym* (Pacjenci - Otwarta Publiczność) – 16 kwietnia 2016:
DODATKOWO DLA LEKARZY **
UDZIAŁ W WARSZTATACH nt. umiejętności rozmowy z pacjentem odnośnie zmiany stylu życia (czas trwania – 2h, termin: 16 kwietnia – (uwaga! Warsztaty są dodatkowo płatne 50 zł brutto!) Termin: 16 kwietnia, godziny trwania warsztatów: 10:00 – 13:00, miejsce: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego CMKP, ul. Marymoncka 99/103. 
Prowadząca warsztaty: mgr Marzanna Wiertel - doradca, couch specjalizujący się w zarządzaniu kompetencjami 
Pula miejsc na warsztaty została wyczerpana
Prośba o wystawienie faktury VAT: 
Pola oznaczone * poniżej są wymagane jedynie dla osób proszących o wystawienie faktury VAT
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji Płatnika*:
Ulica, nr domu/mieszkania*:
Miejscowość*:
Kod pocztowy*:
NIP*:
Prosimy o zaznaczenie tego pola, jeśli zgadza się Pan/Pani na wysyłkę faktury pocztą elektroniczną (e-mailem):
Dane adresowe do wysyłki faktury:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Pytanie/notatka do Organizatora:
Wysyłając niniejszy Formularz Rejestracyjny wyrażam zgodę na Warunki Uczestnictwa zamieszczone na stronie internetowej pod adresem: http://www.konferencjaprewencyjnaorlik.pl/info.htm
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu Rejestracyjnym przez ORLIK Zdrowie i Edukacja Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Ostrobramska 101, 04-041 Warszawa, w celach marketingowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Jestem świadom/-a, że podanie danych osobowych w wyżej wymienionym celu jest dobrowolne zaś ich administratorem jest ORLIK Zdrowie i Edukacja Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Ostrobramska 101, 04-041 Warszawa.Ponadto przysługuje mi prawo do dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez ORLIK Zdrowie i Edukacja Sp. z o.o. informacji marketingowych, rozumianych jako informacji handlowych, wysyłanych drogą elektroniczną, pocztową lub telefoniczną, dotyczących świadczonych usług oraz konferencji organizowanych przez firmę ORLIK Zdrowie i Edukacja Sp. z o.o. Ponadto oświadczam, iż jestem świadomy/-a, że mogę w każdym czasie zrezygnować z otrzymywania informacji handlowej.
*  Świat Medyczny – poza Lekarzami: Pielęgniarki, Dietetycy, Rehabilitanci i Fizjoterapeuci, Promotorzy Zdrowia, osoby instytucjonalnie zajmujące się Zdrowiem Publicznym itp. – w razie wątpliwości, prosimy o kontakt